Onderzoek incidenten wanneer de lessen nodig zijn om herhaling te voorkomen en de veiligheidsaanpak te verbeteren.
Laatst inhoudelijk gecontroleerd:
Onderzoek incidenten wanneer feiten, oorzaken of verbetermaatregelen niet duidelijk zijn, bij ernstige of herhaalde gebeurtenissen en bij bijna-ongevallen met groot potentieel. De wettelijke meldings-, registratie- en medewerkingsplichten zijn een aparte kwestie.
Onderzoek is zinvol bij ernstige of herhaalde incidenten, bijna-ongevallen met grote mogelijke gevolgen en situaties waarin oorzaken of effectieve maatregelen niet duidelijk zijn. Niet ieder bijna-ongeval vraagt dezelfde diepgang: weeg feitelijke en mogelijke ernst, herhaling, onzekerheid, leerpotentieel en aanwijzingen dat barrières ontbraken of faalden.
Een intern leeronderzoek is niet hetzelfde als een onderzoek door een externe incidentonderzoeker. Er is geen algemene wettelijke verplichting om ieder incident extern te laten onderzoeken. Voor bepaalde arbeidsongevallen gelden wel directe meldings-, registratie-, medewerkings- en onderzoeksverplichtingen.
De Arbeidsinspectie vraagt de ongevalssituatie zo veel mogelijk ongewijzigd te laten en betrokkenen en getuigen te horen. Werkgever en werknemers moeten volledig meewerken en gevraagde informatie geven. Hulpverlening en het voorkomen van verder gevaar gaan voor; leg daarna relevante feiten tijdig vast.
Na de eerste beoordeling vraagt de Arbeidsinspectie de werkgever doorgaans zelf onderzoek te doen en hierover een werkgeversrapportage met verbeterplan op te stellen. De Inspectie kan uitzonderlijk zelf verder onderzoek doen, bijvoorbeeld bij een dodelijk ongeval of een ongeval met een kind van 15 jaar of jonger of een jeugdige van 16 of 17 jaar. Als de rapportage of het verbeterplan onvoldoende is, kan de Inspectie ook zelf verder onderzoek doen.
Bepaal vooraf het doel en de reikwijdte: leren en herhaling voorkomen is iets anders dan een formele werkgeversrapportage of onderzoek volgens aanwijzingen van de Arbeidsinspectie. Houd die doelen herkenbaar naast elkaar. Regel eerst noodzakelijke hulp, rust of begeleiding; vraag betrokkenen niet onnodig meteen om verklaringen. Betrek daarna mensen die het werk kennen, bied ruimte om hun ervaring te delen en trek geen conclusie over schuld voordat relevante omstandigheden en barrières zijn onderzocht.
Kies deskundigheid naar de vraag, zonder vaste route te veronderstellen. Een MVK kan passen bij een afgebakende operationele veiligheidsvraag; een HVK bij complexe of organisatiebrede oorzaken; een onafhankelijke incidentonderzoeker bij ernstige, gevoelige of multidisciplinaire zaken. Een machineveiligheidsdeskundige kan technische beveiligingen beoordelen en een arbeidshygiënist blootstelling. Onderzoek en veiligheidskundige analyse kunnen ook onderdeel zijn van de passende MVK- of HVK-inzet.
Een machinebeveiliging wordt tijdelijk overbrugd om een storing op te lossen. Onderzoek niet alleen wie dit deed, maar ook waarom overbruggen op dat moment mogelijk, aantrekkelijk of noodzakelijk leek: hoe vaak trad de storing op, was er productiedruk, kon de taak veilig worden uitgevoerd, waren procedures en toezicht werkbaar en boden ontwerp en onderhoud voldoende bescherming? Beoordeel ook waarom technische en organisatorische barrières het overbruggen niet voorkwamen. Stel de machine buiten gebruik totdat een bevoegde beoordeling bevestigt dat zij weer veilig kan worden ingezet; herstel en toets de beveiliging voordat het werk wordt hervat.
Beoordeel na onderzoek of de nieuwe feiten gevolgen hebben voor de RI&E of het plan van aanpak. Pas deze aan wanneer een risico, blootstelling, taak, prioriteit of maatregel ontbreekt of aantoonbaar niet werkt; een incident betekent niet automatisch dat de volledige RI&E opnieuw moet. Leg relevante wijzigingen en opvolging navolgbaar vast. Houd verbeterleren apart van wettelijke meldings- en registratieregels en volg aanwijzingen van de Nederlandse Arbeidsinspectie.
Kies ondersteuning op basis van ernst, gevoeligheid, onzekerheid en benodigde deskundigheid. Een MVK kan passen bij een overzichtelijke operationele vraag; een HVK bij samenhangende of organisatiebrede veiligheidsvraagstukken. Een onafhankelijke incidentonderzoeker kan passend zijn bij een ernstig, gevoelig of multidisciplinair onderzoek. Schakel een machineveiligheidsdeskundige in voor technische beveiligingen en een arbeidshygiënist voor blootstellingsvragen. Deze voorbeelden zijn een oriëntatie, geen verplichte verwijzing: onderzoek en veiligheidskundige analyse kunnen ook bij de passende MVK- of HVK-inzet horen. Bij een meldingsplichtig arbeidsongeval volgt u de werkwijze en aanwijzingen van de Arbeidsinspectie; onderzoek mag hulpverlening, directe melding of medewerking niet vertragen.
Er is geen algemene wettelijke verplichting om ieder incident door een externe incidentonderzoeker te laten onderzoeken. Artikel 9 van de Arbowet verplicht werkgevers arbeidsongevallen direct te melden wanneer sprake is van overlijden, ziekenhuisopname of blijvend letsel; ook later bekend geworden ziekenhuisopname of blijvend letsel moet direct worden gemeld zodra dit bekend is. Een dagopname van enkele uren, bijvoorbeeld voor een operatie of ingreep, kan ook als ziekenhuisopname gelden. Registratie is iets anders dan directe melding: alle gemelde ongevallen en ongevallen met meer dan drie werkdagen verzuim worden geregistreerd. Na een melding onderzoekt de Arbeidsinspectie de situatie eerst zelf en vraagt zij de werkgever doorgaans om verder onderzoek, een werkgeversrapportage en verbeterplan. In uitzonderingsgevallen doet de Inspectie zelf verder onderzoek.
Lees ook wanneer u een arbeidsongeval moet melden.
Weet u niet zeker wat deze informatie voor uw organisatie betekent? Vertel kort waar u tegenaan loopt. Bij het starten van uw opdracht kunt u direct aangeven welke ondersteuning u zoekt.
Bekijk samenhangende informatie of verduidelijk wat voor uw situatie relevant is.
Overheid.nl · Wetgeving · Primaire bron
Primaire wettelijke bron voor arbobeleid, RI&E, voorlichting, ongevallen, deskundige bijstand, BHV en PAGO.
Nederlandse Arbeidsinspectie · Toezicht en uitvoering · Gezaghebbende bron
Actuele officiële uitleg over melding, registratie en leren van arbeidsongevallen.
Nederlandse Arbeidsinspectie · Toezicht en uitvoering · Gezaghebbende bron
Actuele officiële uitleg over werkgeversrapportage, onderzoek door de Arbeidsinspectie, samenwerking en het bewaren van de ongevalssituatie.
